Dr. Indalecio Fernández Torres.
Médico-Psiquiatra-Psicoanalista.
Miembro Titular de la IPA, FEPAL y Sociedad Psicoanalítica de Caracas.
Miembro invitado de la Asociación Psicoanalítica de Madrid.
La Escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) también denominada “Escalera del dolor de la OMS”, es una expresión original, para describir un método o protocolo de tratamiento y control del dolor en el cáncer. Pero se le considera la escalera analgésica, un principio general para el tratamiento de todos los tipos de dolor, siendo de especial seguimiento en el tratamiento del dolor con cáncer y del cáncer terminal. Esta escalera analgésica se hizo extensiva a otros tipos de dolor crónico.
Hay que tener presente que el propósito de la administración de fármacos en el dolor crónico “es aliviar siempre”, además de proporcionar una “mejor calidad de vida”. Es indispensable tener en cuenta en el tratamiento farmacológico del dolor crónico, el principio Hipocrático, “Primum non nocere”, que se traduce al castellano, “Lo primero es no hacer daño”. Lo que es uno de los pilares en la actuación terapéutica.
El Dolor ha sido descrito como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular presente o potencial o que se describe en términos de dicha lesión. (Merskey, H. 1979. IASP.).
Así vemos que la percepción, como la respuesta al dolor con su correlato emocional es diferente para cada quién, por lo que no existe una receta universal ya que el tratamiento es netamente individual.
“Son los Dres. Bonica y Alexander quienes repararon que en los problemas y la demandas de los pacientes con dolor crónico eran múltiples, y en su terapia incluyeron un equipo multidisciplinar”. (1990). Se contempla entonces que el dolor crónico se extiende “más allá de la lesión tisular o de la afección orgánica” con la que inicialmente, existió relación. Hay que tener especial atención en la configuración cognitiva, emocional y conductual que estructura la mente del paciente con dolor y las circunstancias que lo rodean.
La Escalera analgésica de la OMS, si bien es una guía, hoy por hoy hay que tener presente que el dolor crónico es un tratamiento multidisciplinar, hay nuevas propuestas para mitigar el dolor crónico. Así tenemos la “Teoría del Ascensor Analgésico”, propuesta por Luis M Torres Morera, 2002, la que propone, en los casos que se requiera y a la vista de los avances en el tratamiento del dolor, anular o acortar los primeros peldaños de la escalera analgésica, lo que favorecería el abordaje farmacológico. La visión progresivamente más interdisciplinar del síndrome doloroso ha ampliado la clásica representación “Farmacológica” de la escalera de la OMS, incorporando. “la Barandilla” (Soporte emocional, presencia de La familia y comunicación.) planteada por el Dr. Marco Gómez Sancho, para recordar, de forma gráfica, que además de ir aumentando la potencia del analgésico subiendo escalones, debemos “apoyarnos” en dicha barandilla (soporte emocional, comunicación, atención a los familiares).
El apoyarnos en la barandilla nos plantea revisar en el dolor crónico que afecta nuestra psique y en que nos trastoca, generando una emoción que nos conmueve tanto al paciente como al terapeuta y en qué términos se expresa estos sentimientos. Además de trabajar psicológicamente el elemento cognitivo que se puede haber afectado y de las conductas que se promueven. Todo esto hay que valorarlo en el paciente, en el equipo terapéutico y en las personas significativas que se ven envueltas en este acontecimiento que es el dolor crónico.
La comunicación es el tramo de la barandilla que da soporte al paciente. Porque la comunicación con el paciente implica que se interrogue sobre lo que padece, cuál es su pronóstico y hacia donde lo conduce, sus consecuencias sobre sí y los suyos. El equipo multidisciplinar también se sostiene en la comunicación, para poder determinar cuál es la competencia de cada uno de ellos con el paciente y los familiares. El equipo multidisciplinar con el paciente, debe de ser lo más preciso con lo que manifiesta al paciente, porque esto puede generar angustia en el paciente y esto es una señal preparatoria, indicativa de como encamina el paciente sus circunstancias. Lo que es igual en lo que se le comunica a los familiares.
La inoperancia del modelo lineal del dolor (sólo fármacos), para explicar datos contradictorios en la evolución del dolor crónico, como la mejoría de casos donde no se le concebía, la inoperancia farmacológica al llegar a un punto, desembocó en un concepto biopsicosocial, que caracteriza el dolor de forma multidimensional (Melzack, 2000). En este proceso de cambio, la propuesta de la “Teoría del Control de la Puerta” de Melzak y Wall (1965), constituyó una de las piedras angulares de esta idea emergente, pues a través de los sistemas fisiológicos de regulación y de las vías de transmisión propuestas, se daba cabida y explicación a los procesos psicológicos (Afectos, Cognitivos y Conductuales.). Esto nos lleva a la idea de que no hay una separación mente-cuerpo sino más bien una conjunción, donde uno refiere a lo otro. Así el abordaje psicoterapéutico de los pacientes y familiares cobra una gran importancia, en las unidades del “Dolor Crónico y en los Cuidados Terminales”.
El Psicoanálisis hace insistencia en contemplar cómo se expresa el sufrimiento, el dolor y la agonía en caso de que esta sea la situación del paciente. Por lo cuál insistimos en esta modificación de la barandilla y tener en cuenta las siguientes manifestaciones.
En cuanto al «sufrimiento» que viene desde el propio cuerpo o del entorno y sus circunstancias, el psicoanalista tiene algo para aportar. Es en esos momentos donde la escucha atenta del inconsciente rendirá sus frutos, no obstante el trabajo de la realidad que ha sido herida por lo traumático, además de ver que trama psíquica se teje ante la queja somática.
El sufrimiento está atado a «los niveles del dolor», a la angustia que esto acarrea y a las circunstancias pertinentes al paciente, además de la forma de establecer sus vínculos con el entorno. De todo esto se debe ocupar el psicoanálisis. Sea de los otros significativos actuales o históricos, de los que están en el entorno asistencial o en la fantasía del paciente, ese modo de relacionarse con ellos trae tanto las vivencias de sufrimiento como de satisfacción.
Ante «el Dolor Leve» este afecta y conmueve en la inmediatez, produciendo un desasosiego lo que puede requerir o no la atención psicológica, dadas las características psicosomáticas del paciente.
«El Dolor Moderado» es, una indicación de una falta de respuesta a la intervención sobre la psique y el soma en el escalón anterior. En el dolor moderado se produce una variación efímera o no del ánimo, que al producirse, es penosa y genera sobresaltos en la atención, la conducta, mientras en su dimensión cognitiva se interroga sobre lo que sucede. El temperamento del paciente, hace que sea más o menos propenso de reaccionar de tal o cuál forma ante su dolor somático y psíquico.
El Terapeuta tiene que estar atento a intervenir sobre las manifestaciones antes mencionadas, además de tener presente cuál es la forma en que hace síntoma en relación a su esquema corporal y a su imagen corporal. Elaborar con el paciente sus creencias, en cuanto a su devenir de su clínica. Que monto de sufrimiento hay en su acontecer y que consecuencias traerá sobre los familiares o amigos. La clínica psicológica es estar allí con el que padece, tratando de encausar su sufrimiento en aras de procurar un alivio a lo que lo agobia, mediante un vínculo de escucha paciente-terapeuta.
En cuanto al «Dolor Grave», es entrar ya en terrenos que interfieren la calidad de vida. Las razones de ello pueden ser múltiples, donde el psicoanalista debe tener en cuenta que hay una situación de alto riesgo que puede desencadenar en «la agonía». En estos momentos el apego de la relación terapéutica tiene aún mayor vigencia. Es donde la intimidad de la relación terapéutica tiene un papel central, pero algunos pacientes plantean estar solos o en compañía de los suyos, aun así el terapeuta está a la disposición del paciente, porque no hay que considerarlos muertos antes de morir.
«La Agonía» nos conecta con el concepto de «dolor total», permite entender el proceso del final de la vida como una experiencia de enfermedad, padecimiento y disfunsión social que comporta diferentes formas de sufrimiento que deben ser atendidas de manera integral. La atención integral significa que el profesional de la salud debe centrarse más en el paciente que en su patología, y ofrecerle una mejor calidad de vida y acompañamiento en el proceso de morir. Este concepto permite al profesional de la salud centrarse en ofrecerle una mejor calidad de vida, sin importar su pronóstico, esto significa acompañar al paciente a morir en paz y a vivir tan activamente como sea posible hasta el momento fin.
Reflexiones Psicoanalíticas 