EL PSICOANÁLISIS Y LA ESCALERA ANALGÉSICA.

EscaleraDelDolor

 

Dr. Indalecio Fernández Torres.

Médico-Psiquiatra-Psicoanalista.

Miembro Titular de la IPA, FEPAL y Sociedad Psicoanalítica de Caracas.

Miembro invitado de la Asociación Psicoanalítica de Madrid.

 

La Escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) también denominada “Escalera del dolor de la OMS”, es una expresión original, para describir un método o protocolo de tratamiento y control del dolor en el cáncer. Pero se le considera la escalera analgésica, un principio general para el tratamiento de todos los tipos de dolor, siendo de especial seguimiento en el tratamiento del dolor con cáncer y del cáncer terminal. Esta escalera analgésica se hizo extensiva a otros tipos de dolor crónico.

Hay que tener presente que el propósito de la administración de fármacos en el dolor crónico “es aliviar siempre”, además de proporcionar una “mejor calidad de vida”. Es indispensable tener en cuenta en el tratamiento farmacológico del dolor crónico, el principio Hipocrático, “Primum non nocere”, que se traduce al castellano, “Lo primero es no hacer daño”. Lo que es uno de los pilares en la actuación terapéutica.

El Dolor ha sido descrito como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular presente o potencial o que se describe en términos de dicha lesión. (Merskey, H. 1979. IASP.).

Así vemos que la percepción, como la respuesta al dolor con su correlato emocional es diferente para cada quién, por lo que no existe una receta universal ya que el tratamiento es netamente individual.

“Son los Dres. Bonica y Alexander quienes repararon que en los problemas y la demandas de los pacientes con dolor crónico eran múltiples, y en su terapia incluyeron un equipo multidisciplinar”. (1990). Se contempla entonces que el dolor crónico se extiende “más allá de la lesión tisular o de la afección orgánica” con la que inicialmente,  existió relación. Hay que tener especial atención en la configuración cognitiva, emocional y conductual que estructura la mente del paciente con dolor y las circunstancias que lo rodean.

La Escalera analgésica de la OMS, si bien es una guía, hoy por hoy hay que tener presente que el dolor crónico es un tratamiento multidisciplinar, hay nuevas propuestas para mitigar el dolor crónico. Así tenemos la “Teoría del Ascensor Analgésico”, propuesta por Luis M Torres Morera, 2002, la que propone, en los casos que se requiera y a la vista de los avances en el tratamiento del dolor, anular o acortar los primeros peldaños de la escalera analgésica, lo que favorecería el abordaje farmacológico.   La visión progresivamente más interdisciplinar del síndrome doloroso ha ampliado la clásica representación “Farmacológica” de la escalera de la OMS, incorporando. “la Barandilla” (Soporte emocional, presencia de La familia y comunicación.) planteada por el Dr. Marco Gómez Sancho, para recordar, de forma gráfica, que además de ir aumentando la potencia del analgésico subiendo escalones, debemos “apoyarnos” en dicha barandilla (soporte emocional, comunicación, atención a los familiares).

El apoyarnos en  la barandilla nos plantea revisar en el dolor crónico que afecta nuestra psique y en que nos trastoca, generando una emoción que nos conmueve tanto al paciente como al terapeuta y en qué términos se  expresa estos sentimientos. Además de trabajar psicológicamente el elemento cognitivo que se puede haber afectado y de las conductas que se promueven. Todo esto hay que valorarlo en el paciente, en el equipo terapéutico y en las personas significativas que se ven envueltas en este acontecimiento que es el dolor crónico.

La comunicación es el tramo de la barandilla que da soporte al paciente. Porque la comunicación con  el paciente implica que se interrogue sobre lo que padece, cuál es su pronóstico y hacia donde lo conduce, sus consecuencias sobre sí y los suyos.  El equipo multidisciplinar también se sostiene en la comunicación, para poder determinar cuál es la competencia de cada uno de ellos con el paciente y los familiares.  El equipo multidisciplinar con el paciente, debe de ser lo más preciso con lo que manifiesta al paciente, porque esto puede generar angustia en el paciente y esto es una señal preparatoria,  indicativa de como encamina el paciente sus circunstancias. Lo que es igual en lo que se le comunica a los familiares.

La inoperancia del modelo lineal del dolor (sólo fármacos), para explicar datos contradictorios en la evolución del dolor crónico, como la mejoría de casos donde no se le concebía, la inoperancia farmacológica al llegar a un punto, desembocó en un concepto biopsicosocial, que caracteriza el dolor de forma multidimensional (Melzack, 2000). En este proceso de cambio, la propuesta de la “Teoría del Control de la Puerta” de Melzak y Wall (1965), constituyó una de las piedras angulares de esta idea emergente, pues a través de los sistemas fisiológicos de regulación y de las vías de transmisión propuestas, se daba cabida y explicación a los procesos psicológicos (Afectos, Cognitivos y Conductuales.). Esto nos lleva a la idea de que no hay una separación mente-cuerpo sino más bien una conjunción, donde uno refiere a lo otro. Así el abordaje psicoterapéutico de los pacientes y familiares cobra una gran importancia, en las unidades del “Dolor Crónico y en los Cuidados Terminales”.

El Psicoanálisis hace insistencia en contemplar cómo se expresa el sufrimiento, el dolor y  la agonía en caso de que esta sea la situación del paciente. Por lo cuál insistimos en esta modificación de la barandilla y tener en cuenta las siguientes manifestaciones.

En cuanto al “sufrimiento” que viene desde el propio cuerpo o del entorno y sus circunstancias, el psicoanalista tiene algo para aportar.  Es en esos momentos donde la escucha atenta del inconsciente rendirá sus frutos, no obstante el trabajo de la realidad que ha sido herida por lo traumático, además de ver que trama psíquica se teje ante la queja somática.

El sufrimiento está atado a “los niveles  del dolor”, a la angustia que esto acarrea y a las circunstancias pertinentes al paciente, además de la forma de establecer sus vínculos con el entorno. De todo esto se debe ocupar el psicoanálisis.  Sea de los otros significativos actuales o históricos, de los que están en el entorno asistencial o en la fantasía del paciente, ese modo de relacionarse con ellos trae tanto las vivencias de sufrimiento como de satisfacción.

Ante “el Dolor Leve” este afecta y conmueve en la inmediatez,  produciendo un desasosiego lo que puede requerir o no la atención psicológica, dadas las características psicosomáticas del paciente.

“El Dolor Moderado” es, una indicación de una falta de respuesta a la intervención sobre la psique y el soma en el escalón anterior. En el dolor moderado se produce una variación efímera o no del ánimo, que al producirse, es penosa y genera sobresaltos en la atención, la conducta, mientras en su dimensión cognitiva se interroga sobre lo que sucede.  El temperamento del paciente, hace que sea más o menos propenso de reaccionar de tal o cuál forma ante su dolor somático y psíquico.

El Terapeuta tiene que estar atento a intervenir sobre las manifestaciones antes mencionadas, además de tener presente cuál es la forma en que hace síntoma en relación a su esquema corporal y a su imagen corporal.   Elaborar con el paciente sus creencias, en cuanto a su devenir de su clínica.  Que monto de sufrimiento hay en su acontecer y que consecuencias traerá sobre los familiares o amigos. La clínica psicológica es estar allí con el que padece, tratando de encausar su sufrimiento en aras de procurar un alivio a lo que lo agobia, mediante un vínculo de escucha paciente-terapeuta.

En cuanto al “Dolor Grave”, es entrar ya en terrenos que interfieren la calidad de vida. Las razones de ello pueden ser múltiples, donde el psicoanalista debe tener en cuenta que hay una situación de alto riesgo que puede desencadenar en “la agonía”. En estos momentos el apego de la relación terapéutica tiene aún mayor vigencia. Es donde la intimidad de la relación terapéutica tiene un papel central, pero algunos pacientes plantean estar solos o en compañía de los suyos, aun así el terapeuta está a la disposición del paciente, porque no hay que considerarlos muertos antes de morir.

“La Agonía” nos conecta con el concepto de “dolor total”, permite entender el proceso del final de la vida como una experiencia de enfermedad, padecimiento y disfunsión social que comporta diferentes formas de sufrimiento que deben ser atendidas de manera integral. La atención integral significa que el profesional de la salud debe centrarse más en el paciente que en su patología, y ofrecerle una mejor calidad de vida y acompañamiento en el proceso de morir. Este concepto permite al profesional de la salud centrarse en ofrecerle una mejor calidad de vida, sin importar su pronóstico, esto significa acompañar al paciente a morir en paz y a vivir tan activamente como sea posible hasta el momento fin.

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La Mercantilización de la salud mental.

Mercantilismo

Dr. Indalecio Fernández Torres.

Médico-Psiquiatra-Psicoanalista.

Miembro Titular de la IPA, FEPAL y Sociedad Psicoanalítica de Caracas.

Miembro invitado de la Asociación Psicoanalítica de Madrid

 

La Mercantilización, la medicalización y la supuesta inmediatez a la respuesta de la sintomatología psicológica, es la prioridad que atrapa al paciente con manifestaciones psicológicas.

Nos encontramos con personas con manifestaciones psicológicas de carácter leve a moderado que no significan más que el tránsito por la vida cotidiana y que buscan resolver a través de una respuesta mágica, que supuestamente aporta el consumir un medicamento u otra alternativa que plantea de resolver en la inmediatez lo que lo aqueja.

Si  la atención privada hay que pagar precios costosos y la  pública es deficitaria y em muchos casos ven al paciente una vez al mes, después de una dilatada espera por su atención, entonces resulta más comprensible la opción farmacológica por su supuesta inmediatez de acción, pero no son sin sus efectos secundarios, un añadido a la queja que lo lleva a consultar, que es banalizado, muchas veces  Se auto médica o toman medicamentos porque al familiar o al vecino le fue útil.  Vivimos en una época en que se valora la supuesta eficacia, basada en la llamada evidencia de la “cura” de la sintomatología.

Hay una relación directa entre la inmediatez que imponen los tiempos y la incapacidad de enfrentarse a situaciones cotidianas normales. La industria farmacéutica presiona desde los años cincuenta para que se administren medicamentos a  situaciones cotidianas.

La masificación de la sanidad pública a la hora de atender psicopatologías,  es otro de los factores a que los especialistas atribuyen el masivo recurso al uso de medicamentos. El sistema público es deficiente. Los servicios de salud mental están saturados. Por sus largas listas de espera, por sus citas de larga data, lo que incide en el paciente en la creencia de que hay que esperar por recibir medicamento y/o una terapia, siendo pertinente o no la queja.

Esto lleva en algunos casos a que exista poca reflexión sobre la atención, por parte del dispensador de salud, que en algunos casos indica medicamentos al paciente para acallar su propia angustia, ante la impotencia de no saber qué hacer.  La aceptación del paciente ante quién debe saber, al ponerse en  sus  manos, sin la invitación a ningún acto reflexivo eterniza el tratamiento y deja en tan sólo la acción de la medicación, el curso de la queja.

Este proceso actual, se sostiene en el llamado comercio de la salud, en el cual las corporaciones farmacéuticas, han pasado a ser una de las actividades con mayor margen de renta del sistema.  Sí bien algunos medicamentos tienen un efecto paliativo, muchos otros no aportan más que un placebo.

Nos han vendido la idea  de que los problemas cotidianos, se deben exclusivamente a un desequilibrio químico y requieren una solución química, no una atención multidisciplinar.

La psiquiatría tradicional o convencional,  que a duras penas ha podido superar la reducida mirada, propia de la descripción fenoménica y biológica, se reconfigura en el marco de las tecnociencias, en convergencia con la industria química-farmacéutica.  Los paradigmas son la Evidencia y la Big Data basada en los psicofármacos.

Se da como un “hecho evidente”, el establecer a las neurociencias como eje fundamental de intervención terapéutica y como el paradigma de salud mental, interdisciplinaria e intersectorial.

En estos años ha aumentado de forma exponencial el consumo de psicofármacos, las interpretaciones biomédicas, al uso identifican este fenómeno con el incremento de casos diagnosticados por la biotecnología.

Pero lo que en realidad es “evidente”, es la dependencia a determinadas bio-políticas, que son los instrumentos de persuasión de la industria farmacéutica.

Se seduce a las instituciones en que la calidad asistencial está tan sólo en el administrar medicamentos o  utilizan y promueven exclusivamente aquellas técnicas psicológicas que pueden avalar sus logros, cualquier otra cosa es brujería. Igualmente se seduce al cuerpo médico con dádivas para convertirlos en adeptos. Los métodos de la industria farmacéutica para construir su hegemonía son muy variados, publicidad, control de la investigación, financiación de congresos, todo esto afecta a actores e instituciones diversas, prescriptores, consumidores, asociaciones médica y otros.

La pregunta es: ¿Cuánto es eficacia biológica y cuánto es marketing, el poder de estos nuevos medicamentos?

Se  homogeneiza la relación paciente-mercancía, se crean modelos globales sobre la subjetividad y los estados de ánimo, algo muy alejados de la clínica del caso por caso. Se anuncia que estamos en el comienzo de una nueva era biotecnológica configurada por la combinación de los modelos informacionales (Big Data) y la biología molecular que va permitir y en cierta medida y lo está permitiendo, tanto la interpretación del código de la vida como su re-codificación y re-elaboración mediante la ingeniería genética.  El ser humano deambula por la vida con un código genético y una dotación de neurotransmisores, en donde las circunstancias parece no hacer mella, ya que dispondremos de los  medios para hacer las modificaciones pertinentes.  Fin muy loable, pero nuestra realidad actual nos indica que no es así, una cosa es que se desee que sea así, pero permanentemente se chocará con las circunstancias de cada quién, lo que plantearía la administración de medicamentos al caso por caso, la dosis necesaria a cada quién, lo que plantearía un medicamento para cada quién, algo costoso para la industria.   Pero en la mercantilización de la medicación, está puesto en estos momentos ese llamado a reconducir la queja del ser humano.

Ante esto hay que tener en cuenta que frente a la imagen del manicomio, como dispositivo de confinamiento y contención de los sujetos afectados por trastornos psicóticos, retraso mental y enfermedades neurodegenerativas, la inserción social más allá de la medicación debe ser la meta, los modelos externalizados constituyen redes de recursos asistenciales, a menudo ambulatorios, que están dirigidos a la población general y no exclusivamente a los afectados por trastornos mentales graves. Ya que no toda queja psicológica es una enfermedad mental.

La sociedad asistencial terapéutica, ha llevado a una  mercantilización de la vida y a la medicalización del malestar lo que es  mercantilizar la salud.  Donde no todo recae en la industria, sino en las aseguradoras y en las instituciones que promueven la atención médica.

La asistencia psicoterapéutica, desde que Freud planteo el abordaje psicológico de la salud mental ha sufrido modificaciones. El Mismo Freud fue haciendo modificaciones al abordaje de los pacientes y luego sus seguidores y los  de otras escuelas que nacieron del psicoanálisis.  Instauro el diván, como una forma más expedita de procurar alivio, pero viendo que razones sustentaban el hacerlo y a que pacientes competía el uso del diván. Hoy por hoy se ha pasado a técnicas de frente a frente, atención por teléfono, por Skype, por WhatsApp, que si bien se aducen razones de comodidad, de facilitación del acercamiento en la distancia, hay que ver que determinantes psicológicos hacen posible este tipo de asistencia y a que pacientes es aplicable. Sí no ahondamos en los determinantes psicológicos del uso de cada uno de estos medios, caeremos en el mercantilismo asistencial.  Las terapias psicológicas eternas o tan breves planteadas por ciertas instituciones o escuelas llevan a la eternización del tratamiento, por lo breve o lo infinito de la atención de que lo aqueja.

Todo esto nos lleva a un llamado de atención en el no caer en en la mercantilización de la salud mental.

Algunas observaciones sobre la familia.

                                    ALGUNAS OBSERVACIONES SOBRE LA FAMILIA

 

 

Dr. Indalecio Fernández Torres.

Médico-Psiquiatra-Psicoanalista.

Miembro Titular de la IPA, FEPAL y Sociedad Psicoanalítica de Caracas.

Miembro invitado de la Asociación Psicoanalítica de Madrid.

 

El objetivo de este escrito es llamar la atención de algunas de las formas de configuración familiar que plantean formas de abordaje distintas o específicas dada su causalidad.  Donde en el abordaje familiar  no tan sólo hay que considerar al grupo familiar, sino que el terapeuta debe de estar atento a la configuración de su propio grupo familiar y como esto incide en la transferencia y en la contratransferencia o transferencia del analista. Lo que hará posible o no el abordaje terapéutico.

La familia está formada por un grupo humano que tiene una especificidad donde hay una especificidad, que los marca como convergentes y divergentes en su intersubjetividad.

La intersubjetividad implica una espacialidad y una temporalidad entre los componentes de la familia que da lugar a una forma de relación que tiende a la exogamia o a la endogamia entre los componentes del grupo familiar, lo que va a constituir una lógica de las singularidades. Lo que establecerá o no alianzas y pactos entre los miembros.

Lo Transgeneracional puede marcar formas de relación entre ellos o entre algunos de ellos o constituir nuevas singularidades. Todo esto va a constituir la Intergeneracionalidad con características singulares,propias de cada miembro o particulares que asocia a un grupo de ellos o universales que los configuran a todos.

La Familiaridad son formas de relaciones que por determinadas afinidades hacen que se agrupen dentro del grupo familiar tengan cosanguinidad o no.

Los Roles dentro de la familia, en lo referente a la parentalidad siempre hay una parentalidad, una madre que pare y un padre genitor, sea cual fuere su procedencia,  pero el que ejerza o no su función plantea una diferencia en la configuración de la familia. Todo esto nos lleva a replantear en la configuración de la psique y el soma diferentes características en la constitución evolutivas. En la comprensión  de la organización familiar se tendía a entender esta en función exclusiva en términos  de la madre que pare y el padre que engendra. Hoy por hoy como hemos visto existen diferentes variables en como se configura el núcleo familiar.

En lo referente a los roles la existencia o no de hermanos o de hermanos de otro núcleo familiar es de primer orden en la constitución del núcleo familiar. El papel del hermano/a, en el núcleo familiar es aquel que permite el salto a la exogamia o a la engdogamia. Las alianzas con la figura parental o quién la representa permitirá dar ese salto. De igual manera sucede con la/s alianza/s con los hermanos o quién lo representan.

La Orfandad, tiene sus matices la que se puede constituir por la ausencia de la función parental o porque no existen físicamente y otro/a o una institución ocupa ese rol o se constituye la existencia de un hermano imaginario o no, entonces yo soy el único que es, lo que me hace el primogénito y tal vez no hay orfandad. Todos estos matices marcan una gran diferencia en la constitución de la personalidad.

Los nuevos núcleos familiares o las nuevas generaciones se atan a lo ya constituido o marcan otras singularidades.  En la historia familiar intergeneracional van cambiando las personas pero en determinados caso no los personajes.  Tendiendose a ejercer roles similares a la parentalidad inmediata o pasada. Pero puede ser que en la conjunción con la pareja se establezcan nuevos libretos de relación o se refuercen los anteriores pero con otras variantes.

En toda familia desde el inicio se configura vínculos, con la constitución de matrices inconscientes lo que llevará a conjunciones o disyunciones con la manifestación de relaciones endogamicas o exogamicas.

Puede suceder que se establezcan relaciones endogamicas que lleven a vínculos incestuosos.  En los grupos familiares en los que se despliega la incestualidad hay un cuerpo común que se lleva por delante los diferencias generacionales y la exogamia, con esto el paso a una generación distinta con lo que se repite una relación incestuosa de una relación anterior.  En algunos casos se trata del paso de una generación a otra, la identificación con un núcleo incestuoso anterior. En casos se trata de una figura parental con uno de los hijos o entre parientes.  También puede se la relación incestuosa entre hermanos que trasciende los juegos infantiles de la sexualidad.

Es de primer orden el determinar que subyace como desencadenante en estas formas de organización familiar.  Se trata de un conflicto que se trasmite de una generación a otra como una impronta que los caracteriza por cultura familiar, religiosidad o de un déficit donde no se inscribió la diferencia de los sexos y de las generaciones o simplemente se desactivo para enfrentar un conflicto que se reproduce en una nueva generación o en una generación pasada o en la actual se establece una matriz inconsciente donde existe un objeto sacrificial, con el fin de de reproducir una identificación con una figura matriarcal o patriarcal  para satisfacer de la creencia de que se ostenta el poder.

Los que padecen esta matriz incestuosa tienen una singularidad pulsional y subjetiva que es su marca identitaria, producto del modo particular de haber enfrentado al  sufrimiento padecido.      Esto puede marcar su forma de establecer nuevos vínculos de pareja y la forma en que establezca una relación terapéutica, de lo que debe estar atento el analista en su respuesta transferencial o contratransferencial.

Esta matriz incestuosa puede dar lugar a como enfrente los climas abusivos sexuales o no, como víctima o victimario o guardando una posición de cómplice.    Estos equilibrios  patógenos se dan sobre la base de un pacto ancestral o familiar, también podría ser por una actuación de esta matriz o como una forma de salir de él por un pasaje al acto.       .

En estas familias alguno de sus miembros puede funcionar como testigo intrapsíquico, es decir dentro de su aparato psíquico expresa el conflicto y el sufrimiento. Pero permanece como un testigo silente y sufriente del acto incestuoso.  El analista detecta al que sufre en su función de testigo transferencial, desde ese lugar asume el sufrimiento transferido, pero guarda la posición de llevar a la elaboración y reflexión de lo transferido por el paciente.  Con el proceso terapéutico se busca la vacilación de esta matriz incestuosa inconsciente.  Se hace presente la angustia frente a el asumir la singularidad del sufrimiento padecido y por lo tanto tramitar la posibilidad de una salida diferente.

Por lo tanto nuestro objetivo como terapeutas es evitar la posición de complicidad de esta matriz incestuosa inconsciente.

Todo esto nos lleva a plantearnos el papel de la transubjetividad, la constitución de lo intrasubjetivo, lo intersubjetivo y lo intergeneracionaln en nuestro trabajo terapéutico.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LAS DEMENCIAS.

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Dr. Indalecio Fernández Torres.

Médico-Psiquiatra-Psicoanalista.

Miembro Titular de la IPA, FEPAL y Sociedad Psicoanalítica de Caracas.

Miembro invitado de la Asociación Psicoanalítica de Madrid.

 

En  las Demencias la desconexión progresiva,  tiende a la desaparición del Ser y esto hace que la relación se ordene alrededor del “No Ser”, donde la relación  psique-soma se va difuminando hasta desaparecer y lo que deviene es la muerte.

Concomitantemente o posterior al inicio del deterioro cognitivo la persona al verse incapacitada va generando angustia, lo que puede hacer que progresivamente necesite desconectarse ante el afecto angustioso y seguir viviendo encapsulado dentro de sí dado su deterioro psico-somático y poder seguir viviendo ante la angustia que lo embarga.

Sí bien este proceso de deterioro lleva indefectiblemente a que la persona termine desconectado del mundo que lo rodea, sus pulsiones de auto-conservación son las que en un último intento tratan de preservar la vida, a través de esta desconexión, donde paulatinamente va privando el vacío representacional.

El daño orgánico que genera la demencia está marcado por su constitución hereditaria, la precipitación del cuadro estaría determinada por su dinámica psíquica y las circunstancias del entorno.

La desconexión de su medio, a diferencia del esquizofrénico, tiene la particularidad de que la sensación de fin de mundo que transmite a sus semejantes, da cuenta de la expresión de la pulsión de destrucción, percibida por los familiares o el analista.

A pesar de sus pérdidas puede observarse en la demencia el intento de seguir viviendo no obstante su desconexión del medio. Lo que una interacción de las pulsiones de auto-conservación y de destrucción.

Lo más significativo es que se muere de demencia por el deterioro psico-somático.

La demencia cumpliría pues con la necesidad de esta lucha inconsciente de las pulsiones del paciente de desconectarse de su medio para poder seguir viviendo.

Nos preguntamos, ¿ Qué dinámica subyace dentro de este cuadro ?.  Al hablar de esta lucha pulsional, lo que se trata de dirimir es el acceso a la eternidad o la cruda realidad del ser humano que es su finitud o más que la finitud, lo que se plantea es cuando llega esta finitud. ¿ Ahora o después ?.

Nos planteamos que es sí desde la gestación y su proceso donde se va gestando esta vivencia de ser un todo con la madre, donde no hay límites, en cierto sentido “oceánico”. Como el “Yo oceánico” propuesto por Freud en “El Malestar en la Cultura”, haciendo referencia a Romain Rolland, quién lo define como “Un sentimiento que prefiere llamar sensación de “eternidad”; un sentimiento como de algo sin límites, sin barreras, por así decir “oceánico”. Freud plantea otra concepción, en término del,  yo placer purificado. En éste la confusión con el mundo exterior se da por el hecho de ser el placer, no existe la categoría del tener.  De Freud tomamos la idea  de que el sentimiento de  oceánico es la confusión con el todo. De trasladar este sentimiento oceánico a la demencia lo hacemos en el sentido de confusión con el todo, no en tanto al placer, ya que en la demencia se está embargado por la angustia, encerrado en un mundo interior lo que se va dando paulatinamente.  Lo que puede ser un paso progresivo durante la gestación puede ser la fase final de la demencia.

Para Freud, el yo se desliga del mundo exterior, aunque pienso que: originalmente el SER que es la unidad Psico-Somática durante la gestación paulatinamente va a constituir un todo y luego al nacer con la vinculación parental se gestara el Sujeto y luego devendrá un yo que es su agente. Esas tres instancias Ser, sujeto y yo constituyen a toda persona.

Sí podemos hacer referencia a un sentimiento oceánico desde los orígenes de la vida, posteriormente con la evolución devendrá un narcisismo que tendería a lo ilimitado y luego con el planteamiento Freudiano del complejo de Edipo debería aparecer la disolución de lo ilimitado.

Es la ontogénesis que repite la filogénesis, lo que es inmanente a la evolución como seres humanos.

Aparentemente la demencia es la única patología que nos remite a éste estado primordial muy anterior a la génesis del conflicto psicótico, anterior a todo, dirigido a los comienzos de nuestro SER.

El demente termina acostado, desconectado del mundo y unido a él a través de una serie de vínculos asistenciales, los cuidados terminales,  que le aseguran una calidad de vida, para sostener sus signos vitales.

El Demente ha recorrido todo el camino inverso desde el SER hasta los bordes mismos del NO SER.   La demencia cumpliría pues con la necesidad inconsciente del paciente de desconectarse de su medio para poder seguir viviendo.

Un sentido posible de la demencia, llegar a este Ser, a éste momento de nuestra génesis en el cual lo psico-somático se debate en el establecimiento de la vida tratando de mantenernos indemnes de todo aquello que podría hacernos peligrar.  Nuestra energía pulsional estarían esperando ese punto enigmático, marcado por lo trans-generacional y lo circunstancial, que permitiría la expansión de nuestro Ser desde el sentimiento  oceánico, pasando por el Sujeto, hasta llegar al Yo.

En la demencia, por algún elemento en nuestras series complementarias esa expansión pulsional en el decurso de la vida se ve enlentecida, detenida y comienza a contraerse cada vez más hasta llegar nuevamente a ese origen de nuestro Ser.

El final de la demencia, muchas veces es muy similar a la existencia fetal intrauterina en donde la vida fetal es sostenida por cordones umbilicales, así como un día empezó a gestarse el SER, en la demencia, paulatinamente el Ser pasa al No Ser, porque  la pulsión de auto-conservación fleja y empuja a la pulsión de muerte a su propio límite,  la muerte por demencia.

En la demencia en su evolución lo cognitivo, nos abandona paulatinamente, para dejarnos sumidos  en nuestros afectos que a través de las e-mociones nos conmueve, pero apagándose los sentimientos y persistiendo una conducta letárgica.

El concepto del “Ser”, plantea otra vía posible a seguir investigando, la regresión defensiva hasta el sentimiento oceánico, donde se debaten las pulsiones de auto-conservación y auto-destrucción. Una elección inconsciente que señala el último intento del paciente de aferrarse a la vida hasta su expresión mínima, es la última batalla ganada por la pulsión de conservación.  Así que el daño orgánico sí bien está marcado por su constitución hereditaria, la precipitación el cuadro estaría determinada por su dinámica psíquica y las circunstancias del entorno.  La demencia surge como el vacío representativo final, donde sólo nos asiste lo sensorial.

Esto nos plantea que el abordaje terapéutico de las demencias desde el psicoanálisis, lleva a considerar circunstancias particulares en la transferencia, en lo transmitido por el paciente y la vivencia contra-transferencial ante el paciente con demencia.

Según el punto evolutivo de la demencia nuestra posición como analistas será distinta, lo que no cambia nunca es que nuestra posición será acompañar y con esto procurar un alivio para el paciente, los dolientes y al terapeuta.

 

LA ESCUCHA.

La Escucha

Dr. Indalecio Fernández Torres.

Médico-Psiquiatra-Psicoanalista.

Miembro Titular de la IPA, FEPAL y Sociedad Psicoanalítica de Caracas.

Miembro invitado de la Asociación Psicoanalítica de Madrid.

Hay que establecer un a diferencia entre oír y escuchar a un paciente.  El oír nos lleva tan sólo  a lo dicho por el paciente.   La escucha del terapeuta es estar pendiente en el lenguaje verbal y No-Verbal, de las diferentes patologías y de las distintas circunstancias en que emite sus dichos y tratar de ubicar que sostiene estos mensajes como hemos dicho verbales o no-verbales, es allí donde reside la escucha y donde subyace el decir.

Hay que desentrañar aquello que hacemos en el acto de escuchar como analistas,  hay que escuchar que resuena en nosotros como terapeutas y eso nos lleva a considerar la contransferencia o la transferencia del analista.   En todos los seres humanos como dice Freud existe un núcleo patógeno del cual no podemos dar referencia, sino tan sólo cuando se hace sintomático.  En ocasiones nuestro núcleo patógeno o vacío representativo hace simetría con el del paciente y no hay un entendimiento entre ambos ya que terapeuta y paciente dada esta simetría, no hay un entendimiento entre ambos y esta colusión simétrica nos puede llevar a actuar conjuntamente esta colusión simétrica en la transferencia, ocasionando situación distócica o negativas en la situación transferencial.   Ambos pueden actuar la transferencia y con ello reforzar la situación sintomática y perturbar la relación terapéutica, tal vez convirtiéndola en un vínculo simbiótico donde se pierden toda relación terapéutica.

Así la terapia es el vínculo entre el paciente que habla desde diferentes registros de lo inconsciente y la consciencia simultáneamente desde su transferencia y un analista que en el acto de escuchar con todo su ser (desde sus referentes psico-somáticos),  interviene también en varios niveles, sea consciente o no de ello.   Por esto, no podemos pensar que  las intervenciones psicoterapéuticas están tan solo en  lo que se dice, sino en cómo se dice y cuando se dice y su efecto sobre los diferentes registro del paciente y la repercusión de ello sobre el propio analista.

La cuestión fundamental dependerá desde qué concepción de  estructura mental partamos. Esto permite avanzar en ciertas direcciones y no en otras. En nuestro caso partimos de una concepción donde existe lo inconsciente con diferentes registros, módulos o espacios que interactúan entre ellos, donde la configuración de lo psíquico y lo somático tiene un papel nuclear y  lo inconsciente pulsional  se expresa en una relación vincular, en distintas formas de representantes.  Entendiendo el lenguaje como verbal y no verbal.

El Espacio terapéutico estará determinado por el acontecimiento cínico que se despliega en rata relación terapéutica.  Los dispositivos para el tratamiento (Diván, frente-frente y otros)  serán objeto de desarrollo en otro artículo.

El analista debe tomar en consideración esta polifonía para escuchar lo dicho,  que le está dirigido a estos diferentes niveles, lingüísticos y trans-linguísticos  (voz, gesto, imágenes  y otros.) e identificar cuál de ellos es portador de sentido para la transferencia en el  aquí y ahora.  Hay que tener presente que lo dicho por el paciente ubica al analista en un lugar donde este capta sólo lo que ha hecho sentido en él, con lo queremos decir que terapeuta captara sólo aquello que tiene una representación en él y no ha sido objeto de un vacío representativo o de una desactivación en lo inconsciente. Por eso el terapeuta se ubicará e intervendrá sobre el paciente desde el lugar que su configuración inconsciente-consciencia se lo permite. Significaría, que daría espacio a lo que hace sentido en él y estaría pendiente de aquello  a lo que no tiene comprensión.  Para poder así tramitar la transferencia-contratransferencia.

El analista se debe interrogar en qué estado mental se encuentra al atender a un paciente, como son sus circunstancias y vivencias personales en ese momento, es el primer paciente del día, el peso del paciente anterior sobre el subsiguiente, es el último paciente de la jornada.  “La conflictividad a que me refiero no involucra los conflictos dinámicos particulares, pasibles de ser despejados por la interpretación, sino la forma alternada en que lo dicho, se acerca y se aleja de un núcleo o de un conjunto de núcleos significativos, que tratan de abrirse paso a lo consciente del analista. No hace falta tener una idea acabada de aquello que activa, o, por el contrario, frena o desvía la comunicación, para percibir el movimiento que, tan pronto la lleva a una expresión más explícita o precisa, como aleja de la verbalización de aquello que está buscando transmitirse. Estas variaciones se pueden percibir por intuición pulsional, sin conocerse la naturaleza exacta del foco alrededor del cual gravitan, y que se presentará en forma más o menos repentina (a veces con total claridad y otras de manera accidental) durante el trayecto de la sesión. En este último caso, la llamada atención  flotante cambia de estado para volverse agudeza investigativa, hasta tanto se reorganice lo que se deslizó bajo la fluidez de la recepción ‘en suspenso’ del discurso, en asociación más o menos libre del analizante. En esta descripción no se trata solo de nombrar la resistencia, tal como la encontramos, ante la cercanía de momentos trasferenciales activados. (Green, 2011,)”.  Esto nos plantea que lo resistido puede estar de parte del analista o del analizando o entre ambos.

Cuando, el analista ocupa la posición, escucha lo que es dicho en dirección a él, lo  dicho se abre a un decir, que permite al analista discernir sobre lo que acontece y trate  en un entorno reflexivo hacia el paciente, que se engendre retroactivamente el eco de sus palabras en el paciente produciendo un discernimiento.

Para cerrar nos preguntamos, “En que consiste la escucha analítica”,  la escucha analítica es una situación dual, tanto de parte de analizando como del analista.  Las matrices inconscientes tanto de uno como del otro sus defensas pertinentes permitirán, que se decanten en un escuchar elaborativo o las defensas ante sus matrices inconscientes podrán obturar el acceso a lo inconsciente, porque ambos establecen una relación simétrica que nos sumen en lo desconocido, lo que puede llevar a una actuación de lo dicho dentro o fuera del contexto analítico de cada quién.

LA MENTE Y LA ORTODOXIA.

FREUD Y LA MENTE.

Dr. Indalecio Fernández Torres.
Médico-Psiquiatra-Psicoanalista.
Miembro Titular de la IPA, FEPAL y Sociedad Psicoanalítica de Caracas.
Miembro invitado de la Asociación Psicoanalítica de Madrid.

En el Siglo XXI el estudio de la mente efectuado con antelación por los grandes maestros tiene que ser replanteado, es necesario una nueva dirección del procesamiento mental para el discernimiento y descripción de lo psíquico.

A través de los años han surgido nuevos planteamiento y replanteamientos que pueden impulsar a un mayor conocimiento de la mente. Se ha hablado del inconsciente, lo inconsciente, el inconsciente colectivo, la intra-subjetividad, lo intersubjetivo, lo trans-subjetivo, lo relacional y muchos desarrollos más. Pero muchos de estos aportes se han convertido en comportamientos estancos por la ortodoxia.

La Ortodoxia parte de la idea de que sólo existe un camino psicoanalítico verdadero y no se contempla que son diferentes formas de comprender una misma cosa. Como la metáfora de “los ciegos y  el elefante”, cada uno al tocarlo describía lo que era su percepción, sin tomar en cuenta que cada uno refería a un aspecto de su singularidad y de la singularidad del elefante, así todos hacían referencia al mismo elefante. Pero una decisión arbitraria excluye a todas las demás, percepciones.

El eclecticismo nos plantea que todas las teorías son verdaderas o útiles, y de que es posible creer en diferentes teorías y aplicarlas simultáneamente a diferentes pacientes o al mismo paciente en diferentes momentos.  La ventaja del eclecticismo es el cúmulo de lo que abarca; su desventaja la falta de rigor conceptual. Hay que tener presente que la descripción de la mente surge del caso por caso, lo que nos dice que sí la clínica hace la teoría, hay que tomar en cuenta la singularidad de cada quién y cómo desde allí, se construyen particularidades para hacer un universal.  Estos universales en algunos casos son compatibles con los demás, pero en otros se excluyen entre sí.

Tenemos la necesidad de no conservar estas diferentes aportaciones dentro de un ecumenismo que lo abarque todo, sino ver hasta qué punto pueden ser integradas desde un punto de vista crítico, sin crear una confusión conceptual y evitar convertirlas en doctrinas únicas portadoras del saber.

Las ideas innovadoras no surgen del apego a las teorías, sino de una reflexión de ellas, por una multiplicidad de participantes y no a un único referente al que se pliegan todos los demás, que ocupan el simple lugar acólitos que siguen repitiendo, sin reflexión sobre lo que dice el llamado referente. Lo que tristemente no ayuda al progreso de la comprensión de la mente humana.

Esto lleva a escrutar selectivamente las similitudes y diferencias, orientado al logro de grandes síntesis integradoras que resuelvan la dispersión del mundo psicoanalítico.

El problema es el modo de pensar y de procesar el funcionamiento de los procesos psíquicos de la mente. Unos asumen un pensamiento simplificante, en torno a categorías abstractas, en un retorno a lo mismo, al nada cambia.  Cuando la experiencia y  la observación de los hechos  nos muestran que el acontecer de la mente es  complejo y no sostenido en directrices únicas, sino que se produce mediante procesos que se encadenan en un entramado de redes plurales que producen transformaciones que crean propiedades emergentes y que en su retroacción sobre las partes, pueden repetirse indefinidamente, sin que haya jamás vuelta exacta a lo mismo y de la misma manera. Siempre hay una variante a lo que alguna vez fue.

La aplicación de un único y mismo método para todos los pacientes se hace imposible, ya que los pacientes se despliegan en un amplio abanico de manifestaciones psicodinámicas y clínicas.  Sí los pacientes son tan diferentes porqué los tratamos de la misma manera.

La mente es la capacidad de comprender y reflexionar respecto al estado mental de sí mismo y del prójimo; además de la capacidad de percibir y así poder llegar a comprender en relación a las sensaciones propias y del prójimo. Pero en la mente también hay vacíos de comprensión que no nos permite establecer un vínculo con el prójimo. Porque nunca se inscribió o fue desactivado.

La mente es relacional por naturaleza y en esa complejidad vincular en el transcurso de la vida se producen permutaciones, combinaciones y variaciones, que hacen que la mente este en constante transformación.

La superación de fronteras escolásticas, desmitificación de doctrinas y la desafiliación doctrinaria, nos desincorporarían de aquellos planteamientos que supuestamente tendrían la única llave para la comprensión de la mente. La reflexión y la valoración crítica, nos permitiría una mayor apertura para la comprensión de este fenómeno tan complejo que es la mente.

He allí el nudo gordiano, ya que en el ser humano algunos se pliegan a la doctrina en el supuesto de llegar más rápido a un puerto seguro, garantizado por una cosmovisión y un referente único donde se ratifica el saber, otros toman el camino de la reflexión crítica de las ideas, con el afán de desenmarañar la complejidad de la mente.

Quiero cerrar este escrito con el texto de una placa que existe en la Sociedad Psicoanalítica de Caracas que dice así:

“Aquí donde la intelectualidad es apasionada, hemos aprendido a tolerar las diferencias y a beneficiarnos del debate de las ideas”.

LA MÚSICA Y LO SONORO DE LO INCONSCIENTE.

 La Música y la Sonoridad del inconsciente.

 

Dr. Indalecio Fernández Torres.
Médico-Psiquiatra-Psicoanalista.
Miembro Titular de la IPA, FEPAL y Sociedad Psicoanalítica de Caracas.
Miembro invitado de la Asociación Psicoanalítica de Madrid.

La música cuenta con cuatro elementos esenciales que son: el ritmo, la melodía, la armonía y los matices, aunque para algunos este último no es tenido en cuenta como tal. Otras propuestas adicionan el timbre como un elemento más aparte de ser una cualidad del sonido y otras propuestas adicionan el timbre como un elemento más aparte de ser una cualidad del sonido.  Hay una relación en la constitución subjetiva del ser humano y los elementos  que constituyen la música. Esta relación participa en la forma en que sea vivenciada la música por cada quién.

Si en lo que se dice, que es lo oculto a la consciencia, está lo inconsciente y en lo que se dice está lo sonoro, es necesaria la interrogación acerca de la participación de lo sonoro en lo inconsciente y su influencia en la consciencia.  Además en que medida participa la madre gestante y luego al nacer la participación de las figuras significativas en la incidencia de la sonoridad y por ende la música en cada ser humano.

La sonoridad es la medida subjetiva de la intensidad con la que un sonido es percibido y vivenciado.  Es el atributo que nos permite ordenar sonidos en una escala de mayor intensidad a menor intensidad la cual nos afectará según las circunstancias.   Es una cualidad de la sensación o vivencia de lo sonoro, lo que permita calificar los sonidos como agradables o desagradables. La resonancia de lo inconsciente, produce una resonancia pulsional y semántica que nos da nuestra ubicación respecto a la música. La resonancia es un sonido elemental que junto a su secuencia pulsional y semantica hace que lo sonoro comunique un timbre particular a la música dependiendo de las circunstancias.  Así hablamos de sensación sonora, porque la percepción de lo sonoro no siempre se produce de la misma manera.

La sensación sonora depende de factores que no son sólo a nivel del órgano perceptual, sino de la subjetivación de los primeros sonidos que llegan al oído humano y el lugar que tiene la sonoridad de la voz de quien  la emite. Entonces el efecto de la música estará marcado, por cómo se dio la relación desde sus orígenes y que matrices sonoras se inscribieron para cada quién.

La música y la forma en que se definen estos elementos varía de una cultura a otra, pero también tienen una singularidad que repercute en cada quién y también hay variaciones temporales y en el transcurrir de la vida.

Veamos los efectos que estos componentes de la música puedan tener en la configuración de lo psíquico y lo somático.

“El Ritmo” es, la distribución de las duraciones sonoras en el tiempo y en el espacio. Por lo que en la musicoterapia tendrá una gran influencia en lo que es la configuración temporo espacial, además de ser la pauta de repetición a intervalos regulares y en ocasiones irregulares de los sonidos y silencios.

Es la división regular del tiempo, además de configurar un orden, se relaciona con cualquier movimiento que se repite con regularidad en el tiempo. En la música se lo divide por medio de la combinación de sonidos y silencios de distinta duración. Esto nos hace pensar en su aplicación en los síndromes del espectro autista y en las esquizofrenias.

Si la música comenzó de algún modo, lo hizo con la percusión de un ritmo, al igual que en el feto o al nacer y en la crianza, lo rítmico guarda un papel capital. Entonces el ritmo es lo primero que nuestro cuerpo percibe y al cual reacciona de forma natural; como, cuando escuchamos música nuestro primer impulso es acompañarla con las palmas o con movimientos corporales marcando el pulso o simplemente siguiendo el ritmo como tal.

La base de la música se encuentra pues en el ritmo, es éste quien da los cimientos para que todo este constructo mantenga un orden y equilibrio, es quien da el sentido temporo-espacial que es complementado por los aportes que hacen los otros elementos.  Las categorías sintomáticas de los orígenes, que ven alterado su constitución del ritmo y lo que el configura, crean vacíos de representación sonora, esta falla de la resonancia de lo inconsciente origina un embrollo pulsional, que posteriormente se traducirá con la evolución en un trastorno semántico y relacional.

En relación a “La Melodía”, es una sucesión coherente de sonidos y silencios que se desenvuelve en una secuencia lineal y que tiene una identidad y significado propio dentro de un entorno sonoro particular. La melodía parte de una base conceptualmente horizontal, con eventos sucesivos en el tiempo y no vertical.  En general incluye patrones interactivos de cambio y calidad.  Sí consideramos esto podemos establecer que repercutirá en el ritmo, pero tendrá una gran incidencia en la configuración de lo especular y lo narcisista, donde se trastoca la linealidad. Por lo que las  afecciones que vean afectada su especularidad y narcisismo no estarán dentro de un orden melódico.

Hay que hacer la salvedad de que la melodía también puede tener un significado emocional, es difícil señalar cómo se produce. Tal vez lo melódico produce un arrullo y una vivencia de satisfacción al ser un conjunto de sonidos, concebidos dentro de un ámbito sonoro particular,  que suenan sucesivamente uno después de otro (concepción horizontal), y que se percibe con identidad y sentido propio. También los silencios forman parte de la estructura de la melodía poniendo pausas al “discurso melódico”. Estos silencios rompen la especularidad y el narcisismo.  Al ser la sucesión ordenada de sonidos, para conformar frases musicales de acuerdo con las leyes de la tonalidad, que es el rango donde se va a mover la melodía. Las leyes de la tonalidad nos indica, cuál es la nota donde reposa, extrapolandolo podríamos  decir  qué a  nivel del narcisismo o de la especularidad es donde reposa, dando un matiz particular. El otro punto de la tonalidad es donde la nota se relaja, lo que podría ser un índice de donde fleja el narcisismo. En cuanto a lo tonal tendremos que ver cuál es la nota donde tiene mayor tensión, lo que sería una señal de la vivencia de la grandiosidad narcisista. Así la melodía puede marcar una respuesta narcisista.

“La Armonía”, dado que es la superposición de sonidos que se producen simultáneamente, para conformar el acorde. Lo que es combinar los sonidos de acuerdo a las reglas inmutables, con el fin de construir acordes, y la habilidad y el buen gusto de la conducción de las voces armónicas. La armonía nos señala el tránsito a la terceridad, lo que se pone en marcha en las neurosis y lo armónico incidiría en ellas.

“Los Matices”, es la intención, el color o dinámica que se da a la música, en este caso en la musico-terapia son las diferentes gradaciones que se puede dar a un sonido o frase musical, para intervenir en la dinámica personal del paciente. Son las dinámicas que se aplican para enriquecer la musico-terapia.

Los elementos de la música están directamente relacionados, no son compartimientos estancos sin ninguna vinculación, corresponde al músico-terapeuta valorar el acento que se la da  cada uno de ellos, según la singularidad del paciente o los pacientes.

El  que escucha la música y no tiene formación en el campo musical o ésta es muy poca, rara vez, percibe los elementos de forma separada, para él/ella,  sólo hay un todo que le produce un efecto o le genera una respuesta.  Lo importante es el efecto que tenga la músico-terapia en cada quién.