La Autoinmunidad.

Autoinmunidad. (2).

 

Dr. Indalecio Fernández Torres.

Médico-Psiquiatra-Psicoanalista.

Miembro Titular de la IPA, FEPAL y Sociedad Psicoanalítica de Caracas. 

Miembro invitado de la Asociación Psicoanalítica de Madrid.

 

La existencia de “enfermedades” Auto-inmunes, plantean un desequilibrio entre los sistemas de Auto-conservación y la Hetero-conservación. Hay un desconcierto en tanto al sistema auto-inmune ya que en sí mismo existe dos condiciones, la auto-conservación y la auto-destrucción , las que pueden guardar posiciones divergentes y convergentes,  lo que representan un enigma un enigma  a dilucidar cuando  a dilucidar ciando se da esta colusión o divergencia.

Las llamadas “enfermedades” auto-inmunes forman  parte de esas manifestaciones de desequilibrio y como analistas debemos de dilucidar que precipita una condición u otra.  Es algo complejo ya que en nuestro organismo existen, sistemas de auto-conservación  y de auto-destrucción, lo importante es tratar de saber cuando el ser humano apela a uno u  a otro. En esto participan las circunstancias que lo trascienden, como lo trans-generacional, la constitución corporal singular de cada quien y las circunstancias que lo rodean además de la relación de continuidad hay entre lo psíquico y lo somático.

Así vemos que en las enfermedades auto-inmunes, aquello que las caracteriza,  el propio sistema inmune de defensa, el  que tiene que proteger al individuo, ataca sus tejidos, sus propias células, dañandolas y produciendo la enfermedad auto-inmune. Lo que se sucede es una falla en la tolerancia inmunológica, que es la ausencia específica de respuesta del sistema inmune frente a un antígeno, ya sea propio (auto-antígeno) o extraño. Esto sería lo que acontece desde la lógica somática, habría que ver cuál es la falla psíquica que produce esa intolerancia inmunológica o que repercusiones psíquicas tiene la falla de la intolerancia inmunológica.

Lo básico del del funcionamiento correcto del sistema inmune está en el fenómeno de auto-tolerancia: diferenciar lo propio, de lo ajeno y como se reacciona ante ello. Hay células reactivas, capaces de raccionar contra antígenos propios, son desactivados y/o eliminados en el transcurso evolutivos, como una forma de reconocimiento de lo propio.

Estas células que corresponden a los linfocitos, reconocen las células propias y por el sistema de  auto-conservación, no los ataca, lo que puede corresponder  al prójimo del sistema psicológico

En las enfermedades auto-inmunes,  se crea un doble especular que se vuelve sobre sí mismo, confundiendose lo propio de lo ajeno, al no haber diferencia en esta transitividad, los propios y los contrarios se auto-destruyen. Este desencadenamiento no es tan sólo una respuesta somática, sino que juega un papel lo intra-subjetivo, lo inter-subjetivo y las circunstancias propias del medio.

Sí pensamos que la estructura del aparato psíquico y los mecanismos que en él actúan son iguales para enfermos y sanos, pero en la forma en que interactúan, se producen cambios o diferencias y debemos pensar la enfermedad desde el punto de vista dinámico, ya que los elementos de la estructura en su interacción llevan a permutaciones o transformaciones que alteran la funcionalidad.

En ocasiones la respuesta frente a un agente externo es la eliminación del agente invasor, pero en ocasiones el ser humano ante el desamparo ante el agente externo, sufre sus consecuencias.  Sin embargo, cuando se desarrolla una respuesta inmunitaria frente a un antígeno propio, resulta habitualmente imposible para los mecanismos inmunitarios eliminar por completo al antígeno, como consecuencia se producen lesiones crónicas en los tejidos, que incluso pueden llegar a ser mortales. Existe un paralelismo con las interacciones psicológicas.

He  insistido reiteradamente que los sistemas biológicos y los psíquicos tienen sus equivalentes tanto en uno como en el otro pero se rigen por lógicas diferentes pero interactuantes, la lógica psíquica y la lógica orgánica. El límite entre uno y otro es lo pulsiónal que da el empuje a una u otra manifestación

El componente de la pulsión, tendería a la conservación a la destrucción, en el ser humano permanentemente se dan ambas situaciones, así podemos ver que en lo somático se da la apoptosis o muerte celular programada, que consiste en un fenómeno necesario para la vida: algunas células mueren para que el organismo entero conserve su existencia.  Desde el punto de vista psíquico, esta pulsión tiene que ver con los finales, con la capacidad de dejar una tarea o etapa para iniciar una nueva, la continua permutación o transformación. Esta vuelta sobre sí mismo puede llevar a la auto-destrucción o la conservación, por la transformación en lo contrario.

Aquí está implicado la auto-conservación, donde se puede suceder una auto-destrucción o una auto-conservación de sí mismo. De igual manera existe la hetero-conservación que puede convertirse en lo contrario y producir la destrucción del otro significativo, a través de la agresividad o en su hetero-conservación proteger al otro significativo.

La agresividad, para mantener la vida, que el sistema inmune descarga hacia el agente extraño, es la misma que se vuelve contra sí mismo, provocando la lesión tisular.   En la enfermedad auto–inmune se suelen suceder otra afecciones, ya que su sistema inmune ocupado en su autodefensa, en dirigir el componente agresivo contra sí mismo, no puede dirigirlo contra el enemigo exterior. Se privilegia lo propio descuidando lo semejante y lo ajeno.

En los fenómenos auto-inmunes  en si generación hay que tener en cuenta en su producción, lo trans-generacional, lo intra-subjetivo y lo intersubjetivo, ya que hay una interacción entre todas estas formas de relación.

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LAS AUTOLESIONES.

 

 

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Dr. Indalecio Fernández Torres.

Médico-Psiquiatra-Psicoanalista.

Miembro Titular de la IPA, FEPAL y Sociedad Psicoanalítica de Caracas. 

Miembro invitado de la Asociación Psicoanalítica de Madrid.

 

La auto-lesión es un lenguaje somático, que utiliza el cuerpo y la gesticulación, en lugar de las palabras. Muchas veces, el terapeuta no cuenta con el tiempo de la escucha y la capacidad para traducir dicho lenguaje. Lo central sería develar que concierne a esta auto-lesión no mortal sin intención suicida.

La formas en que se traduce en acto puede ser muy variadas: Cortarse, quemarse, arañarse, golpearse deliberadamente contra superficies duras, tallarse, morderse, pincharse, arrancarse los pelos, golpearse la cabeza en forma rítmica e interferir con la curación de heridas, entre otros.  Estas manifestaciones pueden manifestarse en una pluralidad de manifestaciones psicológicas.

La auto-lesión puede irrumpir de manera impulsiva e inesperada, enmarcada en una vivencia de urgencia compulsiva de procurarse satisfacción o sufrimiento, pero también puede ser premeditada y planificada.  Emergería como una vía de expresión, ya que no se encontrarían las palabras para expresar el dolor y/o el sufrimiento, se pretende hacerlo infringiéndose un daño.

Estamos de acuerdo en un aspecto con Maldavsky (2009), traduciendo el acto auto lesivo en tres momentos: antecedentes del episodio, momento del acto y sus consecuencias. Se experimentaría un aumento de tensión que afecta a la persona justo antes, lo que lleva a un grado de emocionalidad, que conmueve y que sólo con traducirse en acto, se lograría un alivio, una forma de expresión del sentimiento que padecen. La auto-lesión pude ser un llamado de ayuda y una forma de manifestar  que tiene un motivo para experimentar el dolor, ya que este le procura satisfacción y/o sufrimiento.

A través de este acto se comprueba que  entra en contacto con la cruda realidad,  y con ello sale del el estado disociativo en que se encuentra. Este estado disociativo: puede ocurrir con leve y transitoria oscuridad de consciencia, con síntomas tales como la despersonalización. Otras auto-lesiones tendrían como objetivo tener un merecido “castigo” y/o castigar a otros, satisfacer una culpa o llenar un vacío.     Esto puede generar en los otros compasión o rechazo por el acto cometido, por lo que es una forma de hacer un llamado de atención  en su entorno.

¿La Auto-lesión como Síndrome ?. Aquí se plante algo enigmático, ya que es más que un signo un síntoma aislado, un síndrome es un conjunto de ambos. Existe en todo síntoma un aspecto que es el agujero formal del síntoma, lo indecible del síntoma algo que no fue inscrito o que fue desactivado al cuál se accede por el lenguaje no-verbal o la figurabilidad. Lo acontecido marcará su rango categorial.

El cuerpo se convierte en terreno de expresión y escenario de variadas causas, cuando la lesión se hace dolorosamente presente, el cuerpo parece escapar a nuestro dominio. Muchos dicen que es algo que no pueden controlar e ignoran porqué lo hacen.

“El cuerpo es una envoltura que establece un límite con el entorno y con la auto-lesión precisamente se pierde este límite.   Esto nos hace pensar que el cuerpo es un espacio-límite, pero al mismo tiempo un lugar de proyección de los acontecimientos de la vida. Lo que da la ilusión de ser indolente y de no acusar la angustia. Lo que no se puede obviar son las consecuencias del daño infringido sobre la superficie corporal.

Ya que la superficie corporal, es el medio por el cual se expresan las sensaciones y/o emociones, ya sean conscientes o inconscientes.  La piel sería el primer espacio bio-psico-social y el paradigma del vínculo con el mundo.  Si seguimos a Freud, quién manifiesta que el yo es la proyección de una superficie y tomamos en cuenta lo manifestado por Anzieu, (2007) quién nos habla del “yo-piel, entendiéndolo como representación precursora del yo en el bebé, que le sirve durante las primeras fases de su desarrollo para representarse a sí mismo como un yo, a partir de sus experiencias y desde la superficie de intercambio. El yo-piel es este anclaje del yo desde la envoltura corporal que contiene la imagen de uno mismo y a partir del cual el sujeto se organiza”.

Es un intento radical de recuperar un asidero en la realidad o de asentar de manera firme el yo en la realidad corporal, contra la ansiedad insoportable que produce el percibirse a uno mismo como no existente, en tanto es asiento de déficit y/o conflictos.

La Auto-lesión es un Acting Out: Qué es  esencialmente algo, en la conducta del sujeto, que se muestra.

El acting-out no puede ser verbalizado y se manifiesta a través de conductas que llevan un mensaje dirigido a  el entorno y al otro significativo.

Hay qué diferenciarlo del pasaje al acto que se presenta de manera inesperada, sin donde se excluye al Otro y en lugar de moverse dentro de la escena, el entorno, queda por fuera de ella.

EL acting dirigido hacia el propio cuerpo anula toda posible insensibilidad. En este sentido la violencia sacudiría, la inercia para promover la vida, pero una vida sufriente.

LA AUTOINMUNIDAD Y LAS AUTOLESIONES

 

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Dr. Indalecio Fernández Torres.

Médico-Psiquiatra-Psicoanalista.

Miembro Titular de la IPA, FEPAL y Sociedad Psicoanalítica de Caracas. 

Miembro invitado de la Asociación Psicoanalítica de Madrid.

 

El Ser humano constituye una unidad Psico-Somática, donde ambos aspectos hacen colusión, pero a pesar de ello ambas unidades en determinadas circunstancias hacen convergencia y divergencias, porque obedecen a matrices distintas, al igual que se procesan por lógicas diferentes. Permanentemente ambas lógicas, la psíquica y la somática cuando una se expresa siempre hay una repercusión en la otra.

Partiendo de la concepción psicoanalítica del cuerpo como territorio de lo psíquico-somático, como lugar de inscripción de las huellas que se producen en la relación a él  o los  otros significativos, en la que se da lo concerniente a, las vivencias de satisfacción y/o sufrimiento y al deseo. Lo que plantea  que toda manifestación del cuerpo en su vertiente psico-somática, en su manifestación auto-inmune puede actuar como una defensa ante un agente extraño o propio siendo esto fuente de una queja o de un alivio. Es un sistema que nos protege de la agresión propia o ajena.  Con las auto-lesiones se manifiestan de una manera diferente. En el auto-lesión, es la propia persona que lesiona su superficie corporal en la búsqueda de un alivio que lo puede obtener por la vía de infringirse sufrimiento o procurarle este a la vez una satisfacción ante un déficit o un conflicto propio de la dinámica de cada quién.

Constituye “la auto-lesión una manifestación sindromática”, aunque determinadas manifestaciones clínicas puedan presentarlas más, no constituyen  una manifestación de una estructura clínica o un síntoma singular de una configuración de la personalidad.  En su abordaje terapéutico hay que ver cuáles son los determinantes de la auto-lesiones para proceder en consecuencia. Esto nos plantea la singularidad de cada quién y el caso por caso.

Cada Ser humano tiene una singularidad, una particularidad y una universalidad que le es propia. Lo singular es único y pertinente a cada quién, lo particular nos vincula al prójimo con el que tenemos algo en común, que es del orden de lo imaginario y especular si nos referimos a lo psíquico, en lo somático personas pueden tener manifestaciones corporales similares pero nunca idéntica. Lo universal atañe a lo genérico donde todos pertenecemos a un grupo en común. Pero aun así se establece lo propio y lo ajeno, lo que establece las diferencias y posibles proximidades.

Sólo desde el establecimiento de la diferencia hay el establecimiento de lo semejante.

En “el sistema inmune”, una plantea “dualidad la auto-conservación y la Auto-destrucción”, en la búsqueda de un equilibrio entre su interioridad, lo externo, lo propio y lo ajeno al ser.

Todo esto da pie paulatinamente al establecimiento una memoria inmunológica, que según las circunstancias se decantará por la auto-conservación o la autodestrucción.Las enfermedades auto-inmunes configuran un amplio espectro, dentro del orden de lo somático.  El desencadenamiento de la enfermedad, siempre tendrá consecuencias tanto psíquicas como somáticas.

“Lo Auto-inmune”, como defensa o como patología tiene una referencia trans-generacional, pero su desencadenamiento se presenta por un desequilibrio de la unidad psico-somática del ser humano ocasionada por la acción de un agente que deviene ominoso por las circunstancias del entorno o lo interno. Nuestro sistema de auto-conservación falla y quedamos sometidos en el desamparo.

“Las Auto-lesiones”, constituyen un síndrome, que pueden tener su asiento en lo psíquico o lo somático, donde se pierde el sentido de auto-conservación, produciéndose una vuelta sobre sí mismo, auto-infringiéndose en el cuerpo lesiones, que le procurarán satisfacción o sufrimiento, en la búsqueda de un beneficio que apacigüe su angustia o su dolor.

Por lo tanto es una manifestación que se puede ceñir a múltiples causas, lo que nos aleja de una especificidad, pero no de la búsqueda de sus desencadenantes y de sus consecuencias. La auto-lesión es un lenguaje somático, utiliza el cuerpo como asiento de un mensaje, a tratar de des-encriptar.  Podemos decir que el cuerpo se convierte en terreno de expresión y escenario del déficit o los conflictos. Cuando la enfermedad dolorosamente se hace presente, el cuerpo sufriente parece escapar a nuestro dominio.

El cuerpo o su superficie constituyen el asiento de lo psico-somático. El cuerpo va a ser la proyección de una superficie, donde el yo, va a ser el agente de intercambio convergente o divergente, del sufrimiento o de la satisfacción que produce la autolesión.

Hay que hacer la salvedad de que no son manifestaciones, tales como: los sueños, actos fallidos, chistes o el propio síntoma, todos ellos son formaciones del Inconsciente. En este sentido las autolesiones serían un síntoma mal logrado o un fracaso en la posibilidad de configurar dicho síntoma.  Correspondería a lo indecible del síntoma en términos del lenguaje. Vendría a ser a algo cifrado de lo somático (lógica somática), que para ser develado tendrá que ser llevado  en transferencia al orden del lenguaje, No-verbal o verbal, para que se transforme en una constelación sintomática.

 

 

EL PSICOANALISTA EN EL HOSPITAL

 

 

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Dr. Indalecio Fernández Torres.

Médico-Psiquiatra-Psicoanalista.

Miembro Titular de la IPA, FEPAL y Sociedad Psicoanalítica de Caracas. 

Miembro invitado de la Asociación Psicoanalítica de Madrid.

Mauricio Goldenberg, el maestro del Lanús, fundo y dirigió este iconico Hospital entre 1956 a 1976, instituyendo entre sus discípulos una forma diferente de abordar a los pacientes basado en un enfoque analítico y con ello la necesidad de analizarse.

 En los principios de los años sesenta el Dr. Fernándo Rísquez,  Psiquiatra y Psicoanalista, Venezolano establece en el Hospital Dr. Cárlos Arvelo, en Caracas, lo que llamó una Unidad Psiquiátrica en un Hospital General, donde los Psiquiatras y Psicólogos Clínicos en formación tenían la misma paridad y tenían que asumir un análisis, dado que el conocerte en tu propia dinámica mental, estarías en mejor disposición para atender a los que se aquejan de un sufrimiento mental. En 1966 también Lacán, se pregunta por el lugar del psicoanálisis en la medicina.

Nuestro desempeño en las salas del hospital se enfrenta con, la angustia y el dolor que genera lo imposible de tolerar,  la enfermedad, el sufrimiento y la muerte.

Se trabaja en un dispositivo que muchas veces se convierte en ampliado, es decir que en casos graves, pueden estar llamados además del psicoanalista, el médico, y en algunos otros, como también la familia.

Soy discípulo, del Dr. Rísquez y me nutrí de los aporte del Dr. M. Goldenberg, durante  su exilio en Caracas. Me forme como Psicoanalista en la Asociación Venezolana de Psicoanalisis y en la actualidad pertenezco a la Sociedad Psicoanalítica de Caracas y soy Miembro Invitado del Asociación Madrileña de Psicoanálisis.

En la actualidad trabajo en una institución privada y ejerzo el Psicoanálisis Privado. Quiero hacer énfasis en como he oriento mi práctica en la instituciones en que he trabajo y de como ha ido variando mi práctica institucional y como esto ha abierto un abanico más amplio en mi ejercicio privado del Psicoanálisis y extenderme en otras, que es manifestaciones clínicas dentro de lo privado, pensando que competían tan solo al orden hospitalario.

En las instituciones que he trabajado, he atendido a personas con enfermedades crónicas,  que requieren períodos de estabilización o curas especializadas en régimen de hospitalización, ambulatorio y a domicilio.  En la institución en que trabajo disponemos de una unidad de dolor crónico y de enfermos en el fin de la vida (cuidados paliativos).  Esta configuración hospitalaria permite un abordaje multidisciplinar del paciente crónico.

Nuestra función consiste en aliviar siempre, acompañar y ver que hay de rescatable en estos pacientes crónicos o terminales para aportarle en lo posible, una mejor calidad de vida. Es decir, nos situamos en los límites del poder de la medicina y el psicoanálisis.

La presencia del analista, sea en el espacio del que se trate, hospital, institución, o consultorio, siempre se trata de una manifestación de lo inconsciente en el terreno de la transferencia. Quiero hacer énfasis  que el “ser psicoanalista es una actitud”, en el espacio en que te desempeñes.

El analista en un Hospital o en una institución no sólo enfrenta las exigencias o falta de exigencias del paciente, sino que también se encuentra con la exigencia médica e institucional. Cuál es la salida ante esto, el trabajo multidisciplinar para juntar espacios y campos diferentes y tratar de actuar en concordancia.

La demanda del equipo en general es la de una contención…para el paciente, pero también en relación a aquello que genera su impotencia, su frustración , su angustia o dolor y que es trasladado vincularmente al equipo multidisciplinar.

Aquí lo que priva es la clínica, que etimológicamente significa junto al lecho, estar junto a su cuerpo.  Sin embargo, encontramos en la etimología de la palabra ‘hospital’, del latín hospes, un origen que permite pensar otra relación entre el paciente y su  cuerpo, en cuanto nos remite a ‘hospitalidad’. Esta palabra porta cierta solidaridad con hospedar, un cuerpo que sufre, un paciente que padece de su cuerpo que no es otra cosa que una unidad psico-somática. Lo que llama a la consideración de ambas vertientes.

Freud, descubre que el lenguaje (No-verbal y Verbal), no solo sirve a la comunicación, sino que a su vez tiene efectos en la queja del paciente, como un padecer encarnado en la corporalidad, articulando, de esta manera, lo psíquico y lo
somático de una manera original.

La posibilidad de intervenir desde una posición analítica como parte de
un equipo multidisciplinario en un hospital o en una institución, comporta el desafío de otorgar una escucha de la singularidad del paciente. La posibilidad de alojar aquello
único a través del vínculo paciente-terapeuta.   Así, acompañar en la percepción y escucha del cuerpo psico-somático que manifiesta algo, a través de su sintomatología, y que requiere un entendimiento y un acompañamiento que procure alivio.

Al hospital o una institución asisten los que tienen un dolor o una angustia, que los hace padecer. Esta demanda no solamente puede ser escuchada por un médico desde la parte somática, para dar una atención integral tiene que haber una escucha psico-somática, una escucha que vaya más allá de lo establecido, un psicoanalista escucha el lenguaje No-Verbal y verbal del paciente. El psicoanalista en su escucha-perceptiva del paciente,  puede aportar un alivio a su queja.

Un psicoanalista escucha más allá de la parte científica y tecnológica, ahí donde el médico ya no tiene campo de acción, que no sea el de acompañar.

El desarrollo de una relación individual, personal y confidencial con los pacientes fomenta la aparición de un vínculo y un apego en transferencia, siendo la mejor herramienta para el psicoanalista, es lo que ayuda a los pacientes hospitalizados a sentirse mejor, a sentirse escuchados, apoyados y a no sentirse solos.

En un equipo multidisciplinar, las normas, los reglamentos o los manuales (DSM-5), son formas de interacción y no una verdad única, que a la postre la da la clínica del paciente y es el equipo el que lo lleva a hacerse paciente, para que se percate, que le procura un alivio.

No todos los Hospitales o instituciones operan en equipos multidisciplinarios, sino que se hace cada vez más patente la transformación de las especialidades en compartimientos estancos , alejados del psicoanálisis y vemos el apego de la psiquiatría a la bioquímica a la llamada evidencia o a la big data,  para conservar un estatuto científico, alejandose de lo que creen ser elucubraciones, sin tener en cuenta que estas, son producto de la clínica del paciente.

La entrada del Psicoanálisis en el campo de la Salud Mental, aceptado como instrumento válido para responder al padecer de un paciente, trajo como consecuencia su inclusión en diversas instituciones tanto públicas como privadas. Toda institución es una organización, regido por reglas que constituyen un instrumento destinado a promover el orden de una práctica.  El analista en las instituciones debe enfrentarse a diario con las condiciones que estas determinan.  Además de los avatares que presentan los pacientes en su tratamiento, del cuál vienen o van según las circunstancias.

La interconsulta multidisciplinar, se trata de un pedido de intervención a otra especialidad precisamente en un punto donde aparece algún límite en el saber de alguna/s  de la/s especialidades del equipo multidisciplinar.

Todo esto nos hace pensar en la asistencia dentro del espacio público y de lo privado y que es lo trasladable de un espacio a otro. Lo que será motivo de otro escrito.

 

 

 

 

 

LO OCULTO DEL SINTOMA.

Los agujeri¡os del síntoma.

Dr. Indalecio Fernández Torres.

Médico-Psiquiatra-Psicoanalista.

Miembro Titular de la IPA, FEPAL y Sociedad Psicoanalítica de Caracas. 

Miembro invitado de la Asociación Psicoanalítica de Madrid.

 

Lo que moviliza la terapia es la queja y el pedido de ayuda, que no es más que un mensaje que conlleva una vivencia que crea un síntoma.

Hay una vertiente del síntoma que se manifiesta, como ya lo he dicho como o una vivencia de satisfacción de la cual se obtiene un rédito, pero también puede manifestarse como un vivencia de sufrimiento o expresarse ambas formas a la vez.

La práctica del psicoanálisis, tiene un aspecto que muchas veces  lleva tan sólo  al abordaje de la expresión del síntoma, sin una elaboración reflexiva de ello.  Lo oculto en el síntoma/s remite: a algo  reprimido desde los orígenes lo que nunca fue consciente o se refiere a un vacío representacional, ya que algo que fue demandado nunca obtuvo respuesta, o también  se presenta en el sueño por el llamado ombligo del sueño, que es aquello que constituye un desconcierto y un enigma en el soñar.

El vacío representacional constituye un agujero que en el síntoma va a permanecer oculto, porque nunca tuvo representacional. Todas las personas tenemos vacíos representacionales que forman parte de la configuración estructural de cada quién.

El límite o borde de este agujero inconsciente, genera una fuerza de atracción, que lo bordea.  Este límite o agujero del síntoma y la pulsión que lo bordea  va a la búsqueda de un objeto, lo que produce es un relanzamiento pulsional que va a a configurar los espacios o módulos psíquicos de lo inconsciente, configurando una respuesta.

Así los síntomas y los caminos de su formación se manifiestan, ya que una cara del síntoma está ligada a un mensaje que lleva un sentido  y la otra está ligada a la fijación pulsional a una vivencia de satisfacción o insatisfacción.

Esto nos indica que el síntoma es un  padecimiento,  pero también resguarda una satisfacción.  El síntoma  toma la forma  de una matriz que si bien refiere a una representación, también envuelve un vacío representativo que es lo que hay de oculto en él.  Los síntomas refieren a un acontecimiento que es el motivo de su desenlace.

Entonces es el sentido matricial inconsciente (mensaje), es una de las forma que tiene el síntoma de manifestarse, además expresar la vivencia que involucra al síntoma.

Ante los síntomas tendremos que considerar cómo se anudan y articulan, su sentido y su forma en que son vivenciados, además del acontecimiento que lo desencadena.   Es algo que tenemos que tener en cuenta en toda práctica psicoterapéutica.

Hay en el síntoma una manifestación reprimida, la que  se presenta como un enigma para el sujeto y el trabajo del análisis tiene que ver con develar  que  parte hace o tiene un sentido y que otra parte no lo tiene y guarda su manifestación enigmática. El terapeuta tendrá que lidiar con ambos aspectos.

El vacío resuena en lo que se dice y no en lo dicho.  Hay algo de ese significado reprimido que no puede decirse, que estructuralmente no puede pasar a la palabra, no puede traducirse en palabras.  Es el enigma, constituido por lo que falta o no está.   Enigma que por definición es incompatible con la palabra,  es así el enigma de lo no inscrito, configura un enigma de sentido, es así el enigma que guarda el vacío.

Las pulsiones, no son sólo producto del vacío representacional, sino que también son el eco en el cuerpo del hecho de que hay un decir originario producto de la relación  con el otro significativo, pero este decir, para que resuene, es preciso que el cuerpo sea allí sensible, por la marca que ejerce la función parental ante las necesidades, demandas y deseos planteadas por el ser humano en el mundo.

Al fin de cuentas no tenemos más que como arma contra la expresión de ese vacío síntomal, que el uso del equívoco o el uso de la figurabilidad o la homofonia. Sin embargo su uso, vuelve a remitirnos al sentido, un sentido que lejos de develar un enigma, da testimonio de que tras lo dicho hay un decir, del que no podemos dar cuenta.

Lo no reconocido, el vacío o agujero por donde desaparecen los pensamientos, los actos y emerge lo enigmático, la angustia y/o  el dolor. Esto relanza el movimiento pulsional y su trazado, en búsqueda de un trazo que nos lleve a la elaboración de un texto.  La pulsión infiltra el lenguaje en busca de una expresión no-verbal, verbal o gestual, que lleve a la configuración de un texto,  en la intención de cambiar esta forma de vivenciar el síntoma.  Dentro de lo no dicho aparece lo oculto. Pero lo dicho esconde lo prohibido con sus variedades represivas, que configurarán las variedades sintomales.

En el síntoma hay una dimensión vivencial y que resiste a la elaboración significante, esto se constituye en indecible y el análisis deberá reducirlo a lo imposible de decir.

En síntesis, se trata de encontrar una salida que permita articular lo prohibido, reprimido, del orden del lenguaje con lo indecible, producto de ese vacío.

Podemos hacer una síntesis al considerar las dos vertientes del síntoma:

El síntoma es, una formación del inconsciente, un mensaje a interpretar, que tiene el valor de una verdad reprimida. Cuando el paciente habla de su síntoma se aparece una significación.   Sí se considera al síntoma un mensaje, este podría desaparecer con la interpretación, se originaria una falsa verdad.  Entonces no  es tan sencillo hacer desaparecer el síntoma ya que no siempre responde a la interpretación, lo que origina la reacción terapéutica negativa y con ella  la repetición, la compulsión a la repetición. El síntoma ya no responde al reconocimiento del sentido, sino que se constituía en aquello que siempre acaba en una compulsión a la repetición, en una vuelta a su aparición o en la construcción de un síntoma sustituto.

El síntoma es un signo substitutivo de una vivencia de satisfacción pulsional, y la muestra de forma clara la vertiente del síntoma como satisfacción y/o sufrimiento. El síntoma, entonces, aparte de ser un impedimento, es una vivencia substitutiva.

Es difícil de entender y concebir que un paciente pueda no querer su propio bien o que pueda satisfacerse en el sufrimiento.  El alivio no es tan sencillo con tan solo la interpretación del síntoma, la reacción terapéutica negativa nos muestra que separar a un paciente de su modalidad de satisfacerse y/o sufrir no era totalmente posible.

Detrás del síntoma están las matrices o  fantasmas surgidos a partir de experiencias percibidas por el paciente. Además la matriz  del fantasma está ligada a una fijación a una huella de un primer encuentro traumático que generó una vivencia de satisfacción y/o sufrimiento.  El síntoma en el tratamiento analítico podría ser interpretado como un mensaje reprimido, el cuál debía descifrarse, el sentido y las verdades reveladas se encontrarían en la historia del sujeto y en las distintas transformaciones de su desarrollo constitutivo.

Esta vivencia de satisfacción y/o sufrimiento que plantea el síntoma, hace referencia a un cuerpo vivo, de allí el uso del termino de vivencia,   Considerar el síntoma como una vivencia de satisfacción y/o sufrimiento, exige la presencia de un cuerpo vivo,  porque la vivencia de satisfacción y/o sufrimiento no es otra que la de un cuerpo vivo.  El síntoma como una manifestación de una vivencia que atañe al cuerpo y que se resiste al decir, más aún, como aquello que, en su núcleo,  es relativo a un auto-erotismo que  atañe a la psique y al soma, lo que hace referencia a la instancia del Ser, cómo la unidad psíco-somática.

EL CASO POR CASO.

Caso por caso (2)

Dr. Indalecio Fernández Torres.
Médico-Psiquiatra-Psicoanalista.
Miembro Titular de la IPA, FEPAL y Sociedad Psicoanalítica de Caracas.          Miembro invitado de la Asociación Psicoanalítica de Madrid.

Muchos psicoterapeutas parten de la creencia de que sólo existe un solo camino terapéutico para tratar a un paciente. Dejan por fuera otro tipos de abordajes, ya que la pauta es seguir el dogma, lo que los hace ceñirse a una forma única de abordaje, excluyendo a todas las demás. Un abordaje atañe  a todos los casos y no se considera que cada caso sea una persona distinta.

Sí partimos de la creencia de que todas las teorías son verdaderas o útiles y de qué es posible creer en diferentes teorías y aplicarlas simultáneamente a diferentes pacientes o al mismo paciente en diferentes momentos estaríamos ante una posición ecléctica.

Un abordaje multidisciplinar psicoterapéutico consiste en efectuar una integración selectiva de las teorías, pero para hacerlo habría que ver en qué grado son compatible con las demás teorías y en qué grado se excluyen entre sí, ya que tampoco es aplicable el todo vale.

 Me planteo que dar entrada en el tratamiento a una pluralidad de intervenciones,  en función de la singularidad y particularidad del paciente y no tratarlo de una manera universal y monocorde.  Sí bien los cuadros psicopatológicos tienen una configuración universal, estos se  despliegan en una forma particular para cada quién y en una singularidad para cada quién.   Así que un mismo cuadro patológico se expresa de manera  distinta en cada paciente. Lo que indica que el abordaje tiene que ser distinto  y las intervenciones tienen que ser específicas, pensando “en el caso por caso”, ya que el paciente se manifiesta en un amplio abanico de expresiones  psicodinámicas  y clínicas. Lo que significa que la misma intervención tendrá efectos diferentes según la estructura psíquica en la que interactúe.

La forma de intervenir tiene que ser de una forma específica según cada caso y hay que discernir cuales son terapéuticas y cuales lo que hacen es reforzar el síntoma. Pero tendremos que tener presente  que determinados síntomas dan una estabilidad a la estructura psicológica y que por esos caminos no nos debemos meter.

Las intervenciones del terapeuta pueden ser pedagógicas, ortopédicas o analíticas según la estructura del paciente, pero lo importante es que efecto tienen las intervenciones sobre el paciente en sus áreas afectivas, cognitivas y conductuales. No todo paciente tiene una capacidad reflexiva de por sí, también hay otros que ante determinadas situaciones, existe un punto ciego donde no se puede ir más allá. Este punto ciego también existe en el terapeuta y cuando hay una colusión de ambos puntos ciegos, no se produce el cambio y el tratamiento cae en una circularidad que refuerza el síntoma de ambos.

Conseguir el cambio terapéutico  no puede ser solamente, el levantamiento de lo reprimido, ni el mero acceso a la conciencia de lo desconocido por el paciente o la exposición ante el conflicto o déficit, también es necesario modificar lo inconsciente en múltiples niveles. Para llevar a cabo esto se requiere técnicas específicas para situaciones diferentes.  Sí el tratamiento no progresa hay que ver qué es lo insalvable en el paciente que se resiste al cambio.

Muchas veces la dificultad recae  del lado del terapeuta, ya sea por motivo de su configuración psicológica o por una rígida adscripción a los preceptos de una determinada  escuela  teórica, que le dificulta el reconocer su participación personal en el proceso terapéutico y admitir que hay en algo insalvable para él y lo que se plantea es un cambio de terapeuta. Por lo tanto el terapeuta está permanentemente revisando el código y el marco desde el cual está tratando al paciente. Es por ello que un buen proceso terapéutico requiere la adaptación de la técnica y de los rasgos de personalidad del terapeuta, al tipo de paciente y situación clínica con la que nos encontramos.

Debemos preguntarnos si la forma, el estilo de intervención, el tipo de vínculo que imprime el terapeuta al tratamiento, son coherentes o contradictorios con lo que se pretende alcanzar y sí están facilitando o no el camino al cambio terapéutico.

El Caso por caso nos plantea un vínculo relacional entre el paciente y el terapeuta, que si bien el paciente nos habla sobre su queja, a la vez nos hace depositario de ella, este vínculo relacional confronta al dúo paciente-terapeuta  y es aquí donde se da el “caso por caso”, en la confrontación de las realidades de cada quién en, la búsqueda de un cambio terapéutico.

Toda estructura tiene una forma universal de expresarse que refiere a una categoría clínica. Cada categoría clínica tiene una forma particular de expresarse que refiere a un conjunto de personas. Pero existe algo singular en cada estructura  que propio de cada quién y hace el “caso por caso”.

Que precipita un síntoma

Los agujeri¡os del síntoma.

Dr. Indalecio Fernández Torres.

Médico-Psiquiatra-Psicoanalista.

Miembro Titular de la IPA, FEPAL y Sociedad Psicoanalítica de Caracas. 

Miembro invitado de la Asociación Psicoanalítica de Madrid.

Se nos plantea de inmediato el síntoma médico y el síntoma psíquico, en donde uno lleva al otro  o manifestándose una comorbilidad.  No se trata de una relación entre medicina y psicoanálisis ni complementaria ni excluyente, sino coadyuvante.  Un espacio de intercambio fundado, en el que los intercambios son posibles a partir del encuentro del punto de inconsistencia de cada manifestación, que nos lleva a plantearnos cuales son los determinantes de su producción o interacción.  Cada clínica psíquica o somática tiene su propio modo de establecer su campo, sus intervenciones, sus efectos y consecuencias.

La noción de síntoma en la clínica médica se soporta en la estructura del signo. El síntoma médico es la señal de una patología referenciada en el organismo.

Lo anterior, nos indica una diferencia fundamental entre la concepción del síntoma en medicina y en psicoanálisis.  En la clínica médica, el síntoma es señal de lo patológico y su abordaje es su eliminación,  actuando sobre proceso patológico que alteraría la estructura del paciente.  En la clínica psicoanalítica, lo sintomático es una vivencia de satisfacción y/o insatisfacción que podría llevar al deterioro, con sus diversas variantes, intensidades y modos de retorno.  Lo mismo podríamos decir del síntoma médico,  tanto en una como en otra manifestación reza no hay enfermedades sino enfermos, donde se privilegia el caso por caso.

El síntoma pasa a ser la vía privilegiada, tanto para acceder a su verdad estructural, cuanto para que la persona se haga responsable de su devenir sintomático en el curso de su tratamiento.

Estamos aquí ante la interrogación de que precipita el síntoma en el espacio de intersección de la clínica médica y la clínica psicoanalítica, lo que requiere de la distinción de la noción de síntoma-signo semiológico y síntoma-paradoja respectivamente.

La explicación de lo que precipita un síntoma en medicina sigue una lógica orgánica, que puede atribuirse a la herencia, los neurotransmisores, lo inmunológico y otras variables lo cual indefectiblemente tendían una respuesta del orden de la lógica psíquica. Aún si el desencadenante fuera del orden orgánico o psíquico, su correlato psíquico sería la manifestación del síntoma-paradoja.  Las paradojas son proposiciones en apariencia verdaderas que conllevan una contradicción lógica, que consisten en emplear expresiones o frases que implican contradicción. Como la de que el síntoma puede expresar vivencias de satisfacción y/o sufrimiento, es allí donde se sitúa la intervención psicoanalítica.

En la estructura de cada quién existen enlaces que mantienen una estabilidad o la llamada homeostasis médica, la ruptura de esta o desenlace pude devenir en una manifestación sintomática/s  que es el llamado a una intervención médica o psicoanalítica en la búsqueda de anudar u estabilizar la queja sintomática o de los síntomas en la búsqueda de un alivio.

Lo transmitido por el paciente es una queja verbal o no verbal, un gesto o una acción que lleva o no a la reflexión, porque no sabe que lo aqueja o ya tiene una referencia de ello, pero con la expresión de un enigma, que y porqué sucede, es decir busca un sentido.

Tanto a nivel médico como psíquico algo no va, la medicina tiene su lógica de intervención y no debe ignorar su repercusión psíquica.  El psicoanálisis tiene otra lógica en su intervención, pero también sin ignorar la repercusión somática. En el desencadenante del síntoma podemos apelar a las series complementarias freudianas.

A través del esquema Freud explica el porqué de la expresión sintomática y sus determinantes consciente, preconsciente e inconsciente.  Se pregunta, por que una persona es cómo es. Porque tiene esa forma singular de expresar sus síntomas. Esto nos lleva a plantearnos que en la expresión sintomática se da el caso por caso.

¿Porque planteamos que el síntoma/s son paradojal /es. ?. Ante toda queja sintomática buscamos un sentido de sus determinantes, si bien seguimos la explicación de las series complementarias como desencadenantes, hay aspectos del síntoma que están vacíos de sentido. Estos agujeros constituyen vacíos representativos que se dan en la relación con el o los otros significativos y con su cuerpo. Constituyen en algo que no se dio y fue necesaria su aportación. Esto nos indica que todos los seres humanos tenemos vacíos de representación seamos pacientes o terapeutas.    Este vacío enigmático es uno de los elementos que un síntoma o los síntomas se traduzcan en vivencias de satisfacción y/o sufrimiento.

En la manifestación psíquica del síntoma participan el consciente, lo preconsciente y lo inconsciente. En cuanto a lo inconsciente en el existen diferentes módulos o espacios psíquicos que interactuan entre sí, donde forma parte este vacío representativo de lo no constituido. Es esta interacción, enlace o des anudamiento de estos espacios o módulos psíquicos los que configuraran la expresión del síntoma. Es la acción de las series complementarias sobre estos espacios psíquicos las que darán expresión al síntoma.